Positionen des Vereins TransInterQueer e.V. zur Gesundheitsversorgung von Trans*

Schriftliche Eingabe in den Überarbeitungsprozess der medizinischen Leitlinien zur Behandlung von Trans* Personen

Anlass: Berliner Anhörung der medizinischen Leitlinienkommission „Geschlechtsdysphorie“

Ort: Schwulenberatung, Berlin

Datum: 4.9.2013

Zeit: 18-20.30 Uhr

Anwesend für TrIQ: Kiran, Fronck

Vorbemerkungen

Der Verein TransInterQueer e.V. vertritt seit 2006 die Interessen von und leistet Beratung für
trans* und intergeschlechtliche Menschen in Berlin und darüber hinaus. Als bisher einzige
Organisation Deutschlands ist es TrIQ gelungen eine feste Teilzeitstelle für eine
sozialpädagogische Fachkraft einzurichten, um das Peer-Beratungsangebot zu
professionalisieren. Der Verein hat ca. 140 Vereinsmitglieder und erreicht über seine
Emailliste aktuell über 250 Personen. Der Verein ist basisdemokratisch organisiert, d.h. auch
das vorliegende Papier wurde mit den Mitgliedern über die Emailliste abgestimmt.
Für uns sind Leitlinien entsprechend der WHO-Definition von Gesundheit zu erstellen, d.h.
sie sollen die bestmögliche Versorgung von Trans* sicherstellen und am Wohl der
betreffenden Personen orientiert sein. Leitlinien bewegen sich nicht im rechtsfreien Raum,
sie haben die internationalen und grundgesetzlich garantierten Menschenrechte, wie bspw.
das der freien Entfaltung der Persönlichkeit einzuhalten und zu deren Verwirklichung für die
individuelle Person beizutragen. In den bestehenden Leitlinien zur Behandlung und
Begutachtung von Transsexuellen (Becker et al. 1997) sehen wir einen Verstoß gegen
grundlegende Menschenrechte und gegen die WHO-Gesundheitsdefinition. Wir begrüßen
daher eine Novellierung. Wir begrüßen insbesondere, dass die Leitlinienkommission
„Geschlechtsdysphorie“ unserer im August 2012 an sie gestellten Forderung nach
partizipativer Leitlinienerstellung unter Einbezug von Trans*-Organisationen und der sog.
„Betroffenen“-Perspektive nachgekommen ist (Anmeldung als S3).

Anforderungen an neue medizinische Leitlinien für die Behandlung von Trans*

Grundsätzlich sollen die neuen Leitlinien statt standardisierter Verfahren, eine einzelfall- und
bedarfsorientierte, flexible, individualisierte Behandlung entsprechend des bestmöglichen
medizinischen Standards im Sinne der WHO-Gesundheitsdefinition ermöglichen.
Somatik:
– Langzeitauswirkungen von Hormongaben (Off-Label Use) durch Langzeit Studien
überprüfen (karzinogen oder nicht?), d.h. Qualitätssicherung von Behandlung
durch Forschung vorantreiben (analog Auswirkung von Dauerepilation und ggf.
Hautkrebsrisiko erforschen).
– Qualitätssicherung von geschlechtsangleichenden OPs etablieren – weg von
experimenteller „Schönheitschirurgie“ (im Augenblick kann jeder Arzt/jede Ärztin
OPs anbieten/vornehmen, auch ohne operative Ausbildung/Erfahrung mit den
entsprechenden Techniken, z.B. nachweisbar durch OP-Stunden etc.) hin zu
qualitätsgesicherten Methoden und Ergebnissen für die verschiedenen
operativen Verfahren (Ziel: Minimierung von Korrektur-OPs).
– Weiterentwicklung der operativen Verfahren, was bedeutet, dass Trans*-OPs
bspw. in die chirurgischen Lehrbücher aufgenommen werden müssen,
internationale Fachkongresse zu neuesten Entwicklungen und Qualitätssicherung
durchgeführt werden müssen, Trans* Chirurg_innen sich in Qualitätszirkeln
zusammenschließen sollten, und sich um internationalen Erfahrungsaustausch
bemühen sollten (vgl. USA, Thailand, Serbien etc.).
– Keine Normierung von/durch OPs, sie sind entsprechend des individuellen
Bedarfs durchzuführen (z.B. Mastektomie vor/ohne Hormongabe) und auf Basis
von „informed consent“, d.h. ärztlich über die Risiken und Nebenwirkungen der
Behandlungsmethode aufgeklärt worden zu sein, als einziger
Zugangsvoraussetzung.
Krankenkassen:
– Die Leitlinienkommission soll beratend darauf hinwirken, die 2009er Richtlinien
des MDS sofort ersatzlos abzuschaffen, inkl. der darin enthaltenen
aufgezwungenen Behandlungen, z.B. Hormone als ungewünschtes Medikament,
wenn nur OP angestrebt wird oder Zwangs-Psychotherapie und deren Fristen
(Alltagstest). Begründung: die MDS Richtlinien (2009) sind an den veralteten
Leitlinien der Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen (Becker et al.
1997) orientiert, die sie sogar äußerst restriktiv auslegen. Sie sind am Bedarf der
betreffenden trans* Personen vorbei gestaltet. So bedeutet bspw. die
Kostenübernahme für eine Penisprothese den gleichzeitigen Verzicht auf einen
Penisaufbbau. Auch solche Regelungen sind gemeinsam mit den MDS Richtlinien
abzuschaffen und die Behandlung individuell, bedarfsorientiert von den
Ärzt_innen des Vertrauens analog zu allen anderen Behandlungen im deutschen
Gesundheitswesen durchzuführen.
– Damit auch abzuschaffen ist die Pflicht zur generellen MDK-Begutachtung bei
Indikation zur OP. Sie soll nur noch in sehr seltenen Zweifelsfällen (wie bei allen
anderen Indikationen entsprechend gängiger MDK-Praxis) stattfinden.
Grundsätzlich ist die medizinische Notwendigkeit und Unbedenklichkeit der
Behandlungsdurchführung ausreichend durch den medizinischen Sachverstand
der_des einweisenden Arztes_Ärztin gesichert. Die Kostenübernahme soll daher
mittels Einreichung des Einweisungsscheins erfolgen. Somit entfallen alle
ärztlichen Gutachten und die Praxis der vom MDK (zu Unrecht) herangezogenen
juristischen Gutachten der Vornamens- und/oder Personenstandsänderung nach
TSG § 1 und 8.
– Stattdessen soll eine individualisierte Behandlung auf Rezept/nach ärztlicher
Verschreibung entsprechend der individuellen Bedürfnisse von Trans* erfolgen,
die ausgearbeitet wird mit den Ärzt_innen ihres Vertrauens.
– Weiterhin ist eine Ausweitung der Kostenübernahme für andere unterstützende
Behandlungsformen neben Genital-/Brust-OPs erforderlich (z.B. Epilation), die die
individuelle Anpassung an das Identitätsgeschlecht ermöglichen. Dieser Anspruch
ist in den Leitlinien zu formulieren.
– Behandler_innen sind zu diversifizieren, um niedrigschwellig, regional
flächendeckend die grundlegenden Behandlungen (z.B. Hormontherapie)
anbieten zu können. D.h. die Behandlung soll nicht nur in klinischen Zentren,
sondern von Hausärzt_innen, Endokrinolog_innen etc. durchgeführt werden. Eine
Ausnahme vom Hausarztmodel ist bei Trans* nicht notwendig oder zu
rechtfertigen (ggf. Verweisbehandlung zu Spezialist_innen in besonderen Fällen,
wie bei allen anderen Behandlungen auch).
Psychiatrie:
– Wir fordern und unterstützen die Entpsychiatrisierung von Trans* (wie im DSM
umgesetzt und derzeit in der ICD 11 Reform angestrebt). Es ist abzusehen, dass
die WHO im neuen ICD 11 Transsexualität und verwandte „Diagnosen“ (F.64 und
F.65) statt als „Geschlechtsidentitätsstörungen“ in ein eigenes, nicht
psychopathologisierendes Kapitel aufnehmen wird. Solche Entwicklungen sind zu
antizipieren und in Konzepte von Trans* als eine von vielen möglichen
Geschlechtsidentitäten und Identifikationsprozessen zu integrieren. Trans* ist
keine psychische Krankheit und verlangt lediglich (in vielen, nicht allen Fällen)
nach körperlichen Anpassungen.
– Wir fordern v.a. die ersatzlose Abschaffung der aufgezwungenen, einjährigen
Psychotherapie und des sog. „Alltagstests“ zur Diagnosestellung von
Transsexualität. Die bestehende Praxis hinterlässt Zweifel am Handeln zum Wohle
der_des Patienten_in, da eine „Zwangstherapie“ therapeutisch nie zielführend
sein kann und darüber hinaus der Anschein entstanden ist, dass ökonomische
Interessen der Behandler_innen durch eine möglichst lange Therapiedauer
bedient werden sollen. Die derzeit festgeschriebenen Zeiten portraitieren
jedenfalls ein ausgesprochen starres Bild von Trans*, vorbei an individuellen
Bedarfen nach Therapielängen und –themen.
– Die Praxis der alltagstestbegleitenden Psychotherapie hat sich noch nie bewährt,
da die meisten Trans*-Menschen eine Selbsterzählung in vornweg genommener
Erwartung dessen liefern, was bei dem_der Arzt/Ärztin als stereotyp Mann/Frau
und in den diagnostischen Leitlinien als elementar für einen transsexuellen Weg
(oder sog. „Wunsch“) angesehen wird. Solche normativen Bilder werden zurzeit in
den Behandlungsrichtlinien reproduziert und stehen einer offenen Haltung von
Therapeut_innen/Gutachter_innen zu den vielfältigen Lebensrealitäten von
Trans*Menschen entgegen. Die verpflichtende Psychotherapie und
Alltagstestdauer gefährdet zudem die Gesundheit der trans* Personen durch ihre
Gate-Keeper und Verzögerungs-Funktion (Entwicklung von Depressionen,
Suizidgefahr). Sie widerspricht damit dem Patient_innen-Wohl und
hippokratischen Eid.
– Psychiater_innen sollen auf eine Diagnose generell verzichten, da die
Diagnosestellung auf Selbsterzählung beruht und nicht objektivierbar ist. Inneres
Identitätserleben lässt sich nicht von außen diagnostizieren.
– Die psychiatrische Diagnostik orientiert sich bislang außerdem am polaren
Zweigeschlechtermodell und hat keinen Raum für geschlechtliche Vielfalt. So
bedient sie sich längst als unwissenschaftlich entlarvter, historisch-kulturell
spezifischer binärer Geschlechterstereotype und veralteter und ebenso (westlich)
historisch-situativ, kulturell verankerter Geschlechtsrollenkonzepte.
– Die einzelrechtliche Weiterentwicklung des Zwei-Geschlechtermodells durch das
Personenstandsänderungsgesetz von 2013, das das unbestimmte Offenlassen des
Geschlechtseintrages vorsieht und damit de facto einen neuen „Status“ schafft,
ist der transsexuellen Diagnostik voraus. Letztere erkennt weder ein 3. Geschlecht
noch die Vielfalt von Geschlechtsidentitäten an (nur Identifikation mit dem
„Gegengeschlecht“), die im Nachgang der inter* Debatte (Stellungnahme des
deutschen Ethikrates 2012) nun Eingang in das deutsche Rechtssystem gefunden
hat. Inter*-Verbände fordern sogar die Abschaffung von Geschlechtskategorien,
weil die medizinische Diagnostik nicht in der Lage ist, die zwei hegemonialen
Geschlechter trennscharf voneinander zu differenzieren.
– Mit der Diagnostik muss auch die Sexualanamnese entfallen. Die Sexualanamnese
ist nicht aussagekräftig, da die sexuelle Orientierung nicht aussagekräftig ist bzgl.
der empfundenen Geschlechtsidentität. Das bestätigt sogar die vom
Bundesverfassungsgericht 2005 zitierte medizinische Fachliteratur (BVerfG 2005 –
1 BvL 3/03 – RN 40): „Nach diesem Erkenntnisstand seien weder die sexuelle
Orientierung noch der Wunsch nach Eheschließung Indikatoren, die als solche
Zweifel an der Irreversibilität einer transsexuellen Entwicklung begründeten.“
– Trans* Kinder und Jugendliche: auch hier sind keine sexualinvasiven, intimen
Fragen erwünscht, sondern ein offeneres Geschlechterrollen- und
Entwicklungsverständnis seitens der begleitenden Therapeut_innen. Es ist zudem
nicht sinnvoll, erwachsene Trans* von trans* Kindern und Jugendlichen in zwei
gesonderten Leitlinien zu trennen – hier entstehen Übergangsunschärfen und
Versorgungslücken. Mit der Aufhebung der Diagnostik würde auch die getrennte
Diagnostik abzuschaffen sein. Trans* Kinder und Jugendliche sind ebenso in ihrem
Identitätsempfinden ernst zu nehmen wie erwachsenen Trans* Personen. Es gilt,
sie im Rahmen einer freiwilligen Psychotherapie in ihrer Geschlechtsidentität zu
respektieren und nicht diese in Zweifel ziehen bzw. sie als pathologisch
einzustufen. Irreversible medizinische Maßnahmen wie eine sog.
„gegengeschlechtliche“ Hormontherapie sind auch hier nur auf Basis des kinderund
jugendgerecht herzustellenden „informed consent“ anzubieten. Als
Zwischenstufe können ebenfalls auf Basis des „informed consent“ verabreichte
pupertätsverzögernde Hormone (sog. Hormonblocker) hilfreich sein, um Zeit für
Identifikationsprozesse zu gewinnen. Bspw. identifizieren Kohen-Cettenis et al.
immer dann Kinder und Jugendliche als Trans* (sog. „Persisters“), wenn sie den
Wunsch nach Körperveränderungen äußern, und haben dann keine Scheu
Hormonblocker zu verabreichen. Auch wenn „nur“ der Wunsch nach sozialer
Akzeptanz ohne Körperveränderungen geäußert wird, gilt es ebenso, die Trans*
Identifizierung ernst zu nehmen, das Kind darin zu akzeptieren und die
Persönlichkeitsentwicklung offen zu begleiten (statt in „Persisters“ und
„Desisters“ aufzuteilen). Meist ist die Anrede mit Wunschnamen und
Wunschpronomen ausreichend, wenn keine Körperveränderungen angestrebt
werden. Trans* Jugendliche und junge Erwachsene dürfen nicht in eine
Versorgunglücke fallen (bis 18 Jahre keine/kaum medizinische Unterstützung),
medizinische Maßnahmen dürfen ihnen nicht verweigert werden. Gleichzeitig
sollen auch keine psychiatrischen Maßnahmen aufgezwungen werden (vgl.
Abschaffung der Zwangspsychotherapie).
– Grundsätzlich gilt es den Irreversibilitäts- und Stabilitätsgedanken der
geschlechtlichen Selbstidentitfizierung insgesamt aufzugeben. Die
gesellschaftliche Dramatisierung von Geschlecht ausgetragen auf dem Rücken
von Trans*, insbesondere von trans* Kindern und Jugendlichen, die gerade
versuchen die gesellschaftlichen „Spielregeln“ zu verstehen, muss aufhören.
Geschlecht ist ebenso wenig Schicksal wie Geschlechtsrollen“wechsel“ – wir
fordern eine Entdramatisierung von Geschlecht, auch und gerade in
medizinischen Verfahren. Es ist völlig undramatisch, das persönliche
geschlechtliche Empfinden in Frage zu stellen, sich sog. „gegen-“ oder
zwischengeschlechtlich zu empfinden oder das Geschlechtsidentitätsempfinden
(auch mehrfach) zu ändern (statt in „Persisters“ und „Desisters“ aufzuteilen).
Andere Faktoren wie Alter, körperliche Entwicklungen, Lebensumstände, Arbeit
etc. beeinflussen u.U. das Geschlechtsempfinden bzw. die Lebbarkeit dessen
unterschiedlich zu unterschiedlichen Zeiten. Dies ist in medizinischen Leitlinien
anzuerkennen.
– Trans* ist ein Prozess der Selbst“diagnostik“, in dem Psycholog_innen und
Psychiater_innen generell weg von der Gate-Keeper Rolle hin zu einer
unterstützenden Rolle finden müssen. So soll nur noch individuell
bedarfsorientiert und freiwillig therapiert werden, eine Vielfalt von Geschlecht
und Geschlechtsausdrücken ohne Wertung berücksichtigend. Wir gehen davon
aus, dass Menschen bei hoher gesellschaftlicher Stigmatisierung und
Diskriminierung (für Trans*Personen inzwischen belegt in vielen Studien) und der
dadurch permanent erforderlichen, individuellen Adaptions- und
Bewältigungsleistungen einen höheren Bedarf an unterstützender, empowernder
Begleitung haben. Wir fordern deshalb, Trans* Menschen unabhängig von der 2-
Jahres-Regelung (auch ohne Änderung der Therapieform oder Diagnose) jederzeit
Zugang zu freiwilligen Psychotherapien zu gewähren. Die freiwillige,
bedarfsorientierte Psychotherapie ist dann dafür da, zur Reflexion beizutragen,
über Möglichkeiten und Risiken des (gesellschaftlichen und medizinischen) trans*
Weges zu informieren, ggf. Diskriminierungserfahrungen als Trans* in der
Gesellschaft (Minderheiten-Stress) verarbeiten zu helfen und weitere individuelle
Anliegen zu bearbeiten.

Gesamtanforderung an den S3-Erstellungsprozess:

– Wir fordern für die Literaturanalyse nicht nur klinisch-medizinische
Wissensbestände zu Trans* zu berücksichtigen, sondern auch andere Forschung
über die Zufriedenheit von Trans* mit der medizinischen Versorgung, dem
Gesundheitssystem, den bestehenden Standards of Care und
Behandlungsmethoden gleichrangig einzubeziehen (sozialwissenschaftlichempirisch,
kulturwissenschaftlich, medienwissenschaftlich, künstlerische
Auseinandersetzungen/Kritiken z.B. Ausstellungskatalog „Trans Homo“ etc.).
– Bzgl. der Partizipation in der Leitlinienkommission fordern wir die öffentliche
Klärung des Mitbestimmungsrechtes von trans* Personen und ihrer
Organisationen im Leitlinienüberarbeitungsprozess (Gestaltung des
Beteiligungsverfahren). Was passiert mit den Eingaben? Wieviele Trans*-
Vertreter_innen sitzen in der Kommission zusammen mit wievielen
Mediziner_innen? Wie kommen Entscheidungen zustande und welchen de facto
Einfluss haben Trans*-Positionen darauf? Wir fordern volle Transparenz des
Verfahrens und eine Partizipation auf Augenhöhe, die zu einem sog.
betroffenenkontrollierten Prozess führt.
– Auch die Zusammensetzung der Leitlinienkommission soll institutionell und
personell transparent gemacht werden. Alle an der Erarbeitung der 1997er
Leitlinien von Sophinette Becker et al. Beteiligten (und andere Pycholog_innen
und Psychiatier_innen mit ähnlichen Auffassungen) genießen ausdrücklich nicht
unser Vertrauen, sofern sie sich nicht in der Zwischenzeit in ihren
wissenschaftlichen Publikationen und Behandlungsmethoden von den alten,
binären, transphoben und leidbringenden Positionen distanziert haben.
– Positiv in der derzeitigen, deutschsprachigen, psychologisch-psychiatrischen
Literatur sind v.a. Rauchfleisch, Güldenring, Franzen und Fritz hervorzuheben und
in der Lage, trans* Empfinden und Identifizierungsprozesse kompetent und im
Sinne der betreffenden Personen aufschlüsseln und verstehen zu können. Ihre
Beiträge sollten vorranging Beachtung finden und sie sind in die
Leitlinienkommission zu berufen.
– Die sprachliche Repräsentanz der geschlechtlichen Vielfalt ist auch im Trans*-
Begriff zu suchen und zu verwenden. Transsexualität ist aufgrund der binären
Besetzung des Begriffes und der Pathologisierungsgeschichte abzulösen.
Geschlechtsdysphorie (wie im DSM) erscheint als Begriff aufgrund dessen
Geschichte in der deutschen Sexualwissenschaft (nämlich als sexuell aggressive
Verstimmung) genauso wenig geeignet wie Geschlechtsinkongruenz (im ICD 11),
weil damit die Abweichung von einer vorgeblich „kongruenten“
zweigeschlechtlichen Norm zementiert wird. Wir präferieren neutrale, offene
Positivformulierungen wie „geschlechtliche Diversität“.
TransInterQueer e.V.

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